日本ペプチド学会 正会員・学生会員 入会申込

申込内容の入力

基本情報
氏名 必須

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氏名ローマ字 必須

メールアドレス 必須

入会申込受付メールや、今後学会からのお知らせ等のメールをお送りしますので正確に入力してください。
性別 必須

生年月日 必須  年   月   日

年は西暦4桁で入力してください。
連絡先
所属機関
機関名称 必須

20文字以内で入力してください。どこにも所属されていない場合は「なし」とご記入ください。学生会員で入会を希望される方のうち、各課程の最終学年（学部4年、博士前期課程2年、5年一貫制博士課程2年）で来年度以降の進学先が既に決まっている方は、進学先の所属機関を入力してください（「研究科」欄、「研究室」欄とも）。
学部学科、研究科、部署名

20文字以内で入力してください。
研究室、部課名

20文字以内で入力してください。
郵便番号 必須  - 

都道府県名 必須

市区町村、番地 必須

20文字以内で入力してください。
建物名、部屋番号など

20文字以内で入力してください。
電話番号 必須
内線 

半角数字とハイフン（-）で入力してください。
現住所
郵便番号 必須  - 

都道府県名 必須

市区町村、番地 必須

20文字以内で入力してください。
建物名、部屋番号など

20文字以内で入力してください。
電話番号

半角数字とハイフン（-）で入力してください。
連絡先の選択
学会会報等を送付する連絡先
入会について
会員種別 必須

入会希望年度 必須 年度

西暦4桁で入力してください。
請求書発行希望

入会申込受付メールに請求書の PDF を添付してお送りします。
学生会員のみ

学生会員で入会を希望される方のみ、以下の項目を入力してください。

各課程の最終学年（学部4年、博士前期課程2年、5年一貫制博士課程2年）で来年度以降の進学先が既に決まっている方は、進学先の指導教員および修了見込年月を入力してください。学生証の画像は現在お持ちの（有効な）学生証のものをアップロードしてください。新年度が始まってしばらくした後、学会事務局から新しい進学先の学生証画像の送付をご依頼する予定です。
指導教員氏名

指導教員所属

卒業・修了見込年月  年   月 

年は西暦4桁で入力してください。
学生証

横1920ピクセル以内、縦1080ピクセル以内の画像ファイル（jpg、png、gif）でアップロードしてください。